Особенности питания детей раннего возраста

с синдромом нарушенного кишечного всасывания

 

Ю.Г. Мухина, О.К. Нетребенко, О.А. Майорова

Кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, РГМУ.

 

Нарушенное кишечное всасывание или синдром мальабсорбция у детей может наблюдаться при многих заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы. Наличие этого синдром у детей раннего возраста характерно для врожденных и наследственных дефицитов пищеварительных ферментов, иммунологических нарушений, дефицита макро- и микронутриентов (в первую очередь цинка, витамина А, селена и др.), требующих специальной диеты.

Уточнение причины хронической диареи иногда требует достаточно длительного времени, и часто больной до уточнения диагноза не получает адекватного пищевого рациона. Необходимо также иметь в виду, что у детей с синдромом мальабсорбции вследствие большой потери макро- и микронутриентов через желудочно-кишечный тракт нередко формируются тяжелые дефицитные синдромы. Возможна потеря плазменных белков, аминокислот, липидных компонентов, электролитов, что создает дополнительные предпосылки для нарушения нутритивного статуса больного. Заболевания и нарушения питания – взаимосвязанные состояния, действующие синергично.

Сформировавшееся недостаточное питание ребенка при мальабсорбции создает, по сути, новую патофизиологическую картину болезни, и лечение больных необходимо осуществлять в первую очередь с позиции коррекции нутритивного статуса ребенка.

Белково-калорийное голодание часто сопровождается дефицитом отдельных микронутриентов, таких как цинк, селен, йод, железо, витамин А, фолиевая кислота и многие другие. Это оказывает выраженное депрессивное влияние на иммунную систему. Дети раннего возраста особенно чувствительны к иммунодепрессивному действию даже умеренно выраженного гиповитаминоза. В настоящее время доказано, что обеспеченность витамином А определяет реакцию на инфекционное заболевание, в то же время следует учитывать, что любой инфекционный процесс у ребенка, страдающего мальабсорбцией, способствует нарастанию дефицита витамина А.

Выполнено много исследований, свидетельствующих о влиянии дефицита йода на развитие мозга, доказано и снижение иммунного ответа в условиях недостатка этого элемента. Кроме того, хорошо известно о значении дефицитных состояний и роли других нутриентов для иммунной системы. Например, показано, что дефицит железа может способствовать снижению иммунитета. Дефицит белка и цинка приводит к атрофии тимуса, формированию Т-клеточного дефицита, уменьшению числа лимфоцитов, особенно хелперов. У детей с признаками недостаточного питания отмечается снижение активности IL-1 после стимуляции макрофагов in vitro. Добавление цинка усиливает активацию и ответ тимоцитов на IL-1, а также повышает продукцию интерферона и IL-4.

Очень вариабельно образование антител у детей с недостаточным питанием. Наблюдаемое снижение гуморального ответа приводит к развитию частых интеркуррентных заболеваний, присоединению бактериальных, вирусных, паразитарных инфекций.

В свою очередь любой инфекционный процесс сопровождается иммунной, метаболической и воспалительной реакцией организма, которая имеет свои особенности у детей с мальабсорбцией. В реализации этих реакций активную роль играют цитокины, которые продуцируются иммунокомпетентными клетками и другими типами клеток, в том числе и эпителиальными, хотя последние не считаются активными в отношении иммунного ответа.

Частое формирование воспаления в кишечнике – это особенность раннего детского возраста. Провоспалительные цитокины ФНО-а (фактор некроза опухоли), интерлейкины 6 и 8 являются важными медиаторами анорексии, лихорадки, миалгии и др.

ФНО-а – ключевой медиатор воспаления при эндотоксическом шоке, вызываемом грамотрицательной инфекцией. При нарушенном кишечном всасывании, повреждениях тонкой кишки со значительным увеличением кишечной проницаемости и существенными изменениями микробиоценоза бактериальные липосахариды кишечной флоры стимулируют высокую продукцию макрофагами и моноцитами ФНО-а. В этот период у больных отмечается отказ от еды, увеличивается температура тела, нарастают симптомы интоксикации. Выработка больших количеств интерлейкина 1, 6 также способствует формированию стойкой гипертермии, кахексии, ряду нейроэндокринных расстройств, ответной продукции белков острой фазы воспаления.

Провоспалительные цитокины, особенно сочетанное воздействие IL-1, ФНО-а и IL-8 как при остром, так и при хроническом воспалении обладают прямым действием на аппетит, способствуют развитию анорексии. Таким образом, создается порочный круг, который еще больше усиливает нарушения нутритивного статуса больного.

Часто наблюдаемое нарушение показателей физического развития - как массы, так и роста у детей с мальабсорбцией может быть связано не только с ограниченным поступлением в организм пищевых ингредиентов, но и с изменением чувствительности этих детей к гормону роста, со снижением в плазме крови инсулиноподобного фактора роста вследствие воздействия провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкина 6. Последний является медиатором нарушения роста, подавляя продукцию в печени инсулиноподобного фактора роста 1.

Изменения физического развития ребенка при синдроме нарушенного кишечного всасывания связаны с изменениями аминокислотного обмена.

В наших работах показано влияние хронического стресса на изменения соотношения катаболических и анаболических процессов у детей с болезнями тонкой кишки в разных стадиях патологического процесса. Но в то же время появились новые данные о роли определенных аминокислот в развитии катаболических нарушений и о возможности коррекции определенными аминокислотами усиленного распада собственных тканей (мышечной) у больного.

У детей с нарушенным всасыванием в результате снижения поступления через тонкую кишку белковых компонентов и повышенной транссудации, приводящей к потере белка с калом, формируется уменьшение плазменных концентраций транспортных белков, таких как альбумин, трансферрин, ретинол-связывающий белок. При различных воспалительных заболеваниях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции, нарушения белкового обмена могут быть значимы. В острую фазу воспаления (С-реактивный белок, альфа-1-кислый гликопротеин, фибриноген, гаптоглобин) снижаются концентрации указанных белков. Это метаболическое влияние может быть прямым, осуществляемым посредством связывания цитокинов с клеточными рецепторами, или непрямым - за счет стимуляции других цитокинов, глюкокортикоидов и простагландинов.

Классическими признаками катаболической направленности метаболизма белка, развивающейся у детей с мальабсорбцией, являются снижение мышечной массы и увеличение экскреции азота мочевины. Удалось подтвердить, что ФНО стимулирует распад белка мышечной ткани, приводя к высвобождению аминокислот из мышечной мускулатуры. При хроническом стрессе стимуляция высвобождения АКТГ и кортизола в свою очередь усиливают катаболические процессы в мышечной ткани. Особенно выражены указанные изменения в условиях присоединения воспалительного компонента, когда происходит перераспределение азота из соматических белков в белки острой фазы воспаления. Показано, что 4 из 6 белков острой фазы воспаления (С-реактивный, амилоид А, гаптоглобин и альфа-1-антитрипсин) содержат высокое количество фенилаланина, три белка (альфа-1-кислый гликопротеин, гаптоглобин и амилоид А) богаты тирозином, пять белков (СРБ, фиброген, альфа-1-кислый гликопротеи, гаптоглобин и амилоид А) содержат низкое количество фенилаланина, триптофана и тирозина и более высокое количество аминокислот с разветвленной сетью. Становится понятен катаболический эффект, так как для белков острой фазы воспаления требуется распад намного большего количества мышечных белков с целью обеспечения поступления аминокислот фенилаланина, тирозина и триптофана. Фенилаланин является лимитирующей аминокислотой, так как аминокислоты с разветвленной цепью, содержащиеся в мышечной ткани в большом количестве, не могут использоваться для синтеза других тканевых белков из-за дефицита фенилаланина и подвергаются катаболизму. Расчеты показывают, что для синтеза 1 г белков острой фазы воспаления необходим распад более 2 г белка мышечной ткани. Таким образом, причиной повышенного распада белка и потерь азота является повышенная потребность в фенилаланине и распад оставшихся неиспользованных аминокислот. Последние дезаминируются, их углеводный скелет подвергается окислению, что приводит в итоге к потере азота.

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что даже скрытая инфекция у детей, не имеющая отчетливых клинических проявлений, за исключением ускорения СОЭ или увеличения количества лейкоцитов, вызывает нарушение движения нутриентов по анаболическому пути, что сопровождается нарушениями массы и роста. При инфекционных процессах, протекающих даже без клинически выраженных симптомов, достоверно увеличиваются потери лейцина - аминокислоты, количество которой непропорционально возрастает при катаболизме мышечных белков и сопровождается существенной потерей азота.

Учитывая все указанные механизмы потери азота, следует также представлять, сколь высоки потери аминокислот через кишечник при синдромах нарушенного всасывания. Нами было показано, что фекальная экскреция многих аминокислот при целиакии, непереносимости белка коровьего молока выше нормальных показателей в 5 –15 раз, существенно повышено выведение глютамина аланина, фенилаланина, триптофана, тирозина, волина, метионина и других. В настоящее время доказано, что использование специальной диеты, позволяющей обеспечить более высокий уровень фенилаланина и тирозина, снижает потери лейцина, то есть потеря аминокислот может восполняться с помощью специально подобранного рациона. Необходимо также учитывать, что субклинические формы инфекционного процесса, который очень легко формируется у больного с мальабсорбцией, могут затушевать реальную причину снижения нутритивного статуса ребенка, и тогда комплексная терапия, включающая лечебное питание, будет не адекватной.

Нутритивный статус может меняться также в результате снижения в плазме уровня транспортных белков – сывороточного альбумина, трансферрина, ретинолсвязывающего белка, церулоплазмина и других, многие из которых также теряются через желудочно-кишечный тракт при синдроме мальабсорбции. В период острой фазы воспаления подавляется синтез этих белков (так называемые негативные белки острой фазы воспаления). Снижение содержания этих белков приводит к нарушению транспорта и перераспределению нутриентов, это второй механизм негативного влияния на нутритивный статус.

Уровень альбумина можно считать одним из показателей нарушения питания ребенка. Очень важно знать о влиянии ФНО на снижение уровня альбумина. Первый механизм – снижение транскрипции гена, ответственного за синтез и стабильное состояние матричной РНК, что уменьшает синтез альбумина в печени. Второй механизм, вызываемый цитокинами, - это увеличение сосудистой проницаемости, которая приводит к поступлению альбумина в интерстициальное пространство и его потере через желудочно-кишечный тракт.

Таким образом становится понятным, что синдром нарушенного кишечного всасывания сопровождается иммунной, метаболической и воспалительной реакциями организма.

Подбирая специальное питание для ребенка с поражениями тонкой кишки, следует учитывать, что полноценное восстановление структуры кишки возможно при наличии многих субстратов, среди которых очень важная роль принадлежит аминокислотам - глютамину и аргинину. Дефицит этих аминокислот может менять структурные компоненты тканей желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, мышц, иммунокомпетентных клеток, почек.

Глютамин является энергосубстратом для эпителия легких, поджелудочной железы, скелетных мышц, клеток иммунной системы (макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов). Эта аминокислота является субстратом для ренального аммониогенеза, служит предшественником для синтеза пуринов, пиримидинов, глютамина, аминоазота. Глютамин предотвращает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки в условиях стресса.

Обогащение диеты глютамином способствует увеличению слизистой оболочки тонкой кишки, повышению в ней содержания белка и ДНК, при этом снижается бактериальная транслокация. В условиях достаточного поступления глютамина предотвращаются атрофия поджелудочной железы и жировая дистрофия печени в условиях элементного питания. Введение глютамина осуществляет достаточную продукцию секреторных иммуноглобулинов А слизистыми оболочками кишечника и респираторного тракта. Введение глютамина уменьшает количество растворимых рецепторов ФНО. В настоящее время описаны и некоторые других эффектов введения глютамина.

Клиническое значение имеет и введение аргинина, который является предшественником полиаминов нуклеиновых кислот, гистидина. Эта аминокислота участвует в поддержании морфологических структур тонкой кишки, является субстратом для NO. Снижение образования NO приводит к повышению проницаемости кишки в условиях ишемии. Аргинин влияет на стимуляцию выброса гормона роста, инсулина, глюкагона, пролактина, что свидетельствует об очевидной взаимосвязи с физическим развитием. Эта аминокислота является промотором роста тимуса, увеличивает количество в популяции лимфоцитов СD4.

Лечебные продукты питания, используемые в комплексной терапии детей с мальабсорбцией, должны содержать эубиотики. Добавление бифидо- и лактобактерий приводит к появлению антагонистической активности к патогенным и условно патогенным микроорганизмам; лучшему гидролизу белков, жиров, углеводов; синтезу и всасыванию витаминов группы В, фолиевой и никотиновой кислот; усилению всасывания ионов железа, кальция, витамина D. Бифидобактерии препятствуют микробному декарбоксилированию пищевого гистидина и повышению гистамина. Можно продолжать перечень биологических эффектов, но несомненно, что использование обогащенных бифидо- и лактобактериями продуктов уменьшает признаки мальабсорбции у детей с болезнями кишечника.

Хорошо зарекомендовала себя смесь «Лактофидус» (Данон). Наряду с гарантированной лактазной активностью, смесь обладает высокими пробиотическими свойствами. Содержащиеся в Лактофидусе бифидобактерии защищают организм ребенка от некоторых кишечных инфекций, способствуют установлению бактериального баланса, близкого к таковому у детей, находящихся на грудном вскармливании.

 Следует также указать, что олигосахара, введенные в некоторые продукты питания (например, лактулоза в Сэмпер Бифидус), способствуют росту и размножению сахаролитических бактерий (бифидо- и лактобактерии) и могут уменьшать интестинальные клинические проявления пищевой аллергии. Дефицит поступления отдельных микроэлементов также создает условия для развития полиорганных нарушений.

Недостаточное всасывание, например, цинка может проявляться тяжелой диареей, болезнями кожи (энтеропатический акродерматит, аллергический дерматит), задержкой темпов физического развития ребенка, частыми инфекциями (вирусными, бактериальными, грибковыми), снижением иммунного ответа. При внутриутробном дефиците цинка плод при рождении может иметь низкую массу тела, при этом нередко диагностируются пороки развития нервной системы и костей.

Исходя из всего изложенного понятно, что специальные продукты питания, используемые для больных с синдромом мальабсорбции должны иметь не только энтеральные и парентеральные формы, но и содержать все необходимые компоненты, которые обеспечивают нормальный нутритивный статус ребенка, рост и функцию его органов и систем.

Лактазная недостаточность у детей - один из частых вариантов синдрома нарушенного кишечного всасывания. Начиная с первых дней жизни, клинические признаки врожденной или вторичной гиполактазии, которые влияют на состояние ребенка, требуют подбора специального питания.

Вместе с грудным молоком можно попытаться ввести препараты лактазы (лактраза, лактаза, лактейд). Если клинические проявления уменьшаются и уровень экскреции углеводов с калом падает меньше  0.5%, тогда целесообразно сохранять грудное вскармливание. При отсутствии эффекта в питании детей используют адаптированные безлактозные и низколактозные смеси на основе белков коровьего молока и сывороточных белков. Целесообразно применение одной из следующих смесей: Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана ЛП. К безлактозным смесям на молочной основе относятся НАН безлактозный, Мамекс безлактозный, Нутрилак безлактозный. Безлактозные смеси, приготовленные на основе изолята соевого белка, также широко используются в лечебном питании. К ним принадлежат Фрисосой, Хумана СЛ, Нутри-Соя, Нутрилак Соя, Энфамил Соя и многие другие. Использование безлактозных адаптированных смесей у детей, находящихся на грудном вскармливании, позволяет сохранить возможности вскармливания грудным молоком, но только в меньших объемах (1/2 – 1/3 от первоначального количества грудного молока).

У детей раннего возраста при лактазной недостаточности следует применять творог, отмытый от сыворотки, низколактозное молоко и низколактозные смеси вместо нативного молока.

Непереносимость белков коровьего молока, при которой быстро развивается тяжелая диарея с потерей белков через желудочно-кишечный тракт, белково-калорийная недостаточность, дефицитные состояния, иммунологические изменения, требует тщательного подбора пищевого рациона. В настоящее время существует практика двойной слепой плацебо контролируемой пищевой нагрузки.

Часто целесообразно использовать полуэлементные диеты, которые представлены лечебными смесями на основе гидролизатов белка. Используются такие продукты, как Альфаре (Нестле), Прегестимил (Мид Джонсон), Нутрилон Пепти ТСЦ (Нутриция), Фрисопеп (Фризленд Нутришн) и ряд других. В качестве прикорма используются мясное пюре из конины, свинины, индейки, кролика, растительные масла.

При целиакии (глютеновая энтеропатия) также выражен синдром мальабсорбции, полиорганные изменения и дефицитные состояния. Исключаются все глютенсодержащие блюда и продукты: детские молочные смеси, Здоровье с пшеничной и овсяной мукой; детские каши Колобок, Беби, Бебемикс, Бебипапа, Смешанные злаки, 7 злаков, детские овощные и мясные консервы Бона, Сэмпер, хлебобулочные изделия - хлеб, сушки, сухари; макаронные изделия, кондитерские изделия, мясные и рыбные полуфабрикаты (сосиски, котлеты, вареные колбасы, подливы и соусы), быстрорастворимые чай, кофе. В острый период следует исключать продукты, содержащие лактозу, так как у детей имеется тяжелая лактазная недостаточность. Для поступления достаточного количества белка следует использовать мясные консервы детского питания, приготовленные без добавления молока - Тихорецкий мясокомбинат, Бич-Нат и Гербер.

Для восстановления аминокислотного обмена, микроэлементного состава с успехом применяются полуэлементные диеты или кратковременно проводится парентеральное питание. Диета у больных с целиакией должна быть безглютеновой пожизненно, из рациона исключаются все продукты, в которых содержится рожь, пшеница, ячмень и овес.

При патологических состояниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, особенно актуально встают вопросы регидратации. Современные растворы на глюкозо-электролитной основе хотя и сдерживают дегидратацию, но не улучшают консистенцию стула и не оказывают существенного влияния на длительность заболевания. Осмолярность некоторых из них лежит в гипертонических пределах, что препятствует всасыванию воды и электролитов в просвете кишечника. Важным недостатком является также низкая калорийность этих растворов с последующим развитием потери массы тела ребенка в фазе регидратации.

Как альтернатива данных растворов могут выступать специализированные продукты детского питания. Например, Био-рисовый отвар («Семолина» Хипп, Австрия) не содержит молочного протеина, глютена и лактозы. А содержащиеся в составе в необходимом количестве полимерные углеводы, крахмал, рис и морковь придают смеси обволакивающие свойства и обладают адсорбирующей активностью, позволяют повысить калорийность без увеличения осмолярности. Комплексные углеводы и пектины моркови практически полностью блокируют адгезию бактериальных микроорганизмов к эпителиальным клеткам, благодаря чему препятствуют развитию дисбиоза кишечника. Проведенные клинические исследования показали более быстрое восстановление электролитного и кислотно-основного режима (1-1,5 суток), чем при использовании глюкозо-электролитных растворов (3-3,5 суток).

Дефициты витаминов и микроэлементов не всегда могут быть покрыты введением соответствующих продуктов питания, поэтому иногда требуется дополнительное введение лекарственных препаратов.

Таким образом, на ранних стадиях заболевания многие синдромы нарушенного кишечного всасывания могут хорошо коррегироваться адекватно подобранным питанием. Это позволяет предупредить формирование у детей раннего возраста тяжелого комплекса метаболических и иммунологических нарушений, требующего специальной и нередко длительной терапии.